Urgences hospitalières : les remèdes de la Cour des comptes … 

La crise des urgences n’est pas nouvelle. Dans ce contexte, les mesures du plan « Ma Santé 2022 » lancé en 2018 et du Pacte de refondation des urgences de décembre 2019 ont-elles porté leurs fruits ? C’est l’une des questions auxquelles devait répondre la Cour des comptes, sollicitée par la présidente de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.

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La médecine d’urgence a pour vocation la prise en charge d’un patient nécessitant des soins urgents dans la limite des 24 premières heures suivant son arrivée. Elle n’a pas vocation à garder les patients au-delà de cette période et doit avoir passé, dans ce délai, le relais aux autres spécialités, si c’est nécessaire. En 2022, la médecine d’urgence était assurée par 694 structures en France, dont 75 % publiques. Le coût total pour 2023 a été évalué à 5.597 millions d’euros, dont 5.312 M€ à la charge de l’assurance maladie, représentant 5,17 % des dépenses hospitalières prévues par l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam). Il s’agit en effet d’une estimation car, comme le remarque la Cour des comptes, le financement relatif aux passages aux urgences, s’il est suivi d’une hospitalisation dans un autre service de l’établissement, se confond avec la facturation du séjour dans cet autre service.

En 2022, les services d’urgences ont enregistré 20,9 millions de passages, soit + 6 % par rapport à l’année 2021, mais inférieur de 3 % à celui de l’année 2019, année précédant la crise sanitaire. L’afflux croissant des patients, qui met en difficulté les urgences, relève pour la Cour des comptes de deux phénomènes majeurs : la diminution de l’accessibilité des médecins sur une grande partie du territoire national et l’accroissement de la demande de soins en relation avec l’augmentation et le vieillissement de la population. Mais au-delà de l’augmentation du nombre de passage aux urgences, les urgences font face à une pénurie de médecins, à des locaux parfois mal adaptés et à des capacités d’accueil à la sortie (notamment par manque de lits d’hospitalisation dans les services spécialisés).  Ces constats conduisent à une dégradation du service rendu aux patients qui se traduit par un allongement des délais de prise en charge, par la régulation de l’accueil, par des fermetures partielles ou totales sur certaines périodes, voire par des conséquences sanitaires pouvant être graves , souligne la Cour des comptes.

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Si le plan Ma Santé 2022  et le Pacte de refondation des urgences constituent des avancées, ainsi que d’autres mesures prises en 2022, ils sont loin suffisants et nécessitent d’être complétés. Quant à la réforme du financement, elle n’est pas encore totalement appliquée. Or, elle doit pouvoir ouvrir des  perspectives de pilotage bienvenues.

La Cour des comptes présente donc des  recommandations afin d’améliorer le fonctionnement des services d’urgence. Les premières concernent la régulation des urgences. La Cour recommande ainsi de coordonner la gestion des équipes de médecins intervenant dans la permanence des soins ambulatoires avec celles mobilisables par le service d’accès aux soins, pour concentrer le service sur les périodes qui correspondent le mieux aux besoins de la population.

Elle préconise aussi de systématiser les filières d’hospitalisation directe pour éviter le passage par les urgences des personnes âgées.

Elle propose d’établir précisément les besoins à moyen terme en médecins des structures des urgences et de généraliser les équipes territoriales d’urgence sur l’ensemble du territoire.

L’ordonnancement des lits est également essentiel pour exploiter au mieux les lits disponibles, au sein de chaque établissement et entre établissements situés à proximité. Une enquête nationale de gestion des lits en aval des urgences pour vérifier la performance de la fonction d’ordonnancement des lits à l’échelle de chaque établissement doit être ainsi poursuivie.

L’institution recommande aussi le contrôle systématique de la cohérence entre les déclarations des établissements destinées au suivi de l’activité sanitaire et les cotations des passages aux urgences destinées à la facturation.

Quant à la qualité des soins, la Cour propose de publier un bilan annuel et national des évènements indésirables graves associés aux soins intervenus dans les structures des urgences.