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Selon le
Haut Conseil du financement de la
protection sociale, la pandémie aurait
plombé les comptes de la sécurité
sociale dans des proportions jamais
connues. Les spécialistes parlent
d’un déficit historique de
38,7 milliards d’euros en 2020.
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Pour
la CFTC, la période qui s’ouvre doit être
l’occasion de rénover l’Objectif
National de Dépenses d’Assurance
Maladie (ONDAM). Dans sa construction
actuelle, cet outil a contribué à assécher
les ressources de l’hôpital, tout en
augmentant les moyens pour la médecine de
ville sans véritable régulation. La CFTC
considère qu’il ne permet donc plus de
répondre aux enjeux actuels de santé.
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Gestion
des dépenses de santé : qu’est-ce
que l’ONDAM ?
Mal
connu du grand public, l’ONDAM reste
pourtant le principal instrument de régulation
du système de santé. Il s’agit d’un
objectif de dépenses établi chaque année
au niveau national, dont le but est de
contrer l’évolution « naturelle » des
dépenses de l’assurance maladie. Pour
ce faire, il fixe des budgets distincts
aux différents acteurs institutionnels :
soins de ville, établissements de santé,
établissement médico-sociaux (pour les
personnes âgées et les personnes en
situation de handicap), Fonds
d’intervention régional (FIR).
L’ONDAM
est donc bel et bien un outil de contrôle
des dépenses de santé, qui agit sur une
masse financière avoisinant 191 milliards
d’euros.
Il ne constitue pas un budget, mais plutôt
un indicateur de maîtrise des dépenses
de santé. Néanmoins après une existence
de plus de 20 ans, l’ONDAM est
aujourd’hui sous le feu des critiques.
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L’hôpital, première victime de la régulation
des dépenses de santé
Avant
la crise sanitaire, l’hôpital était
devenu la variable d’ajustement pour équilibrer
l’enveloppe globale, faute de régulation
suffisante chez les libéraux en médecine
de ville. Les dépassements des dépenses
en médecine de ville étant systématiquement
absorbés par des restrictions budgétaires
pour l’hôpital. Quand
bien même les établissements
hospitaliers étaient dans le « vert »
en sous-exécutant l’enveloppe qui leur
était attribuée, ils se voyaient amputés
de leurs économies.
Pour
s’adapter à ces mécanismes
d’enveloppe « fermée », les
hôpitaux ont donc dû, d’une part,
baisser leurs tarifs, entravant ainsi leur
possibilité d’investir dans les
domaines demandant des restructurations.
Incapacité
des hôpitaux à investir et restrictions
budgétaires, nous tenons-là les causes
de l’affaiblissement de l’hôpital au
moment d’affronter une crise sanitaire
sans précédent dans notre pays. Dans
sa gestion, l’ONDAM est en partie
responsable de l’asphyxie de l’hôpital
public. Mais cette politique de réduction
des capacités hospitalières n’est pas
nouvelle. Depuis plus de quinze ans, elle
se traduit par l’impulsion donnée au
« virage ambulatoire » par les
derniers gouvernements pour des raisons
aussi bien économiques que sociales et médicales.
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Le tournant du « virage ambulatoire »
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L’ambulatoire
consiste, à chaque fois que cela est
possible, à écourter ou à éviter les séjours
en milieu hospitalier, en offrant les
services au patient au plus près de son
milieu de vie. Cette
évolution permet ainsi de répondre aux
attentes de la population,
qui aspire de plus en plus à une prise en
charge des soins à domicile, tout en générant
des économies par l’utilisation
optimale des lits et plateaux techniques
hospitaliers.
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Le
succès du virage ambulatoire
dépendait de la capacité de la médecine
de ville à prendre véritablement en
charge les soins de premier recours et non
programmés. Or, en réalité, l’absence
de moyens dédiés pour organiser les
soins en ville et une certaine réticence
des professionnels de santé à entrer
dans des dispositifs de coopération ou
d’organisation territoriale ont eu pour
conséquence de raréfier l’offre de
soins en ambulatoire.
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Déshabiller
l’hôpital sans vraiment habiller la
ville conduisait à un risque de
fragilisation de notre système de santé,
notamment lors d’épisodes aigus de
crise sanitaire.
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Pour une meilleure régulation des dépenses de santé :
nos propositions
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C’est
pourquoi à la CFTC nous privilégions une
régulation des dépenses de santé qui
tienne davantage compte des besoins de
santé de la population. Cela passe par :
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Le
passage d’un ONDAM annualisé à une
loi de programmation de santé sur 5
ans. Cette loi fixerait les grands
objectifs de santé sur 5 ans et les
moyens humains et financiers pour y
parvenir
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Un
financement des objectifs de santé
fondé sur l’analyse des critères déterminants
de la dépense de santé : évolutions
démographiques et épidémiologiques ;
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La
mise en place d’un dispositif de réserves
prudentielles sur 5 ans. Ces réserves
permettraient, à terme, de limiter
l’endettement de notre système de
soins lorsque celui-ci est confronté
à des crises sanitaires
exceptionnelles, ou à des innovations
coûteuses non anticipées.
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La
mise en place d’enveloppes budgétaires
par pathologie (cancer, insuffisance rénale
chronique, etc.). Nous devons donner
de la visibilité aux professionnels
de santé et tenir compte des
nouvelles prises en charge innovantes
de ces pathologies ;
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Une garantie de
financement pour les urgences, le médico-social
et la Santé publique. Ces secteurs ne
devraient pas être soumis à des
baisses de tarifs ou de dotations en
raison de la régulation macro-économique.
Ils sont essentiels pour la sécurité
sanitaire et la lutte contre les inégalités
de santé.
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